Bản xác nhận Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ
Phụ lục số 05
(Ban hành kèm theo Thông tư số:34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BẢN XÁC NHẬN
Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ
Kính gửi: ………………………………………………………………………….
1.Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh….………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:……………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….…………………………
Họ và tên chồng:………………………Năm sinh…………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc…………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….………………………….
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………
2. Thông tin của bên mang thai hộ
Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh….………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:……………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….…………………………
Họ và tên chồng (nếu có):………………………Năm sinh…………………………
Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc…………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….………………………….
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………
Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:
………………………………………………………………………………………
Vào ngày…… tháng….. năm…….. theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:………………………………………
…….……, ngày………..tháng………… năm 20…
| NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Mẫu Phiếu cung cấp, bổ sung thông tin về hoạt động dịch vụ thủ tục hải quan
Doanh nghiêp………………………. ………., ngày ……..tháng ……năm ……. PHIẾU CUNG CẤP, BỔ SUNG THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG [...]
Mẫu Biên bản lấy ý kiến của cha,mẹ đẻ hoặc người giám hộ về việc cho trẻ em làm con nuôi nước ngoài
Biên bản lấy ý kiến của cha,mẹ đẻ hoặc người giám hộ về việc cho trẻ em làm con nuôi nước ngoài Vui lòng tải về [...]
