Bản xác nhận Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ
Phụ lục số 05
(Ban hành kèm theo Thông tư số:34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BẢN XÁC NHẬN
Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ
Kính gửi: ………………………………………………………………………….
1.Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:
Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh….………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:……………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….…………………………
Họ và tên chồng:………………………Năm sinh…………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc…………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….………………………….
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………
2. Thông tin của bên mang thai hộ
Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh….………………………………..
Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:……………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….…………………………
Họ và tên chồng (nếu có):………………………Năm sinh…………………………
Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc…………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….………………………….
Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………
Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:
………………………………………………………………………………………
Vào ngày…… tháng….. năm…….. theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:………………………………………
…….……, ngày………..tháng………… năm 20…
| NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số 29-DS Thông báo nộp tiền tạm ứng án phí
Mẫu số 29-DS Thông báo nộp tiền tạm ứng án phí Ngày 13/01/2017, Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao đã ban hành Nghị [...]
Mẫu Hợp đồng môi giới thương mại (mẫu 2)
Mẫu Hợp đồng môi giới thương mại (mẫu 2) HỢP ĐỒNG MÔI GIỚI THƯƠNG MẠI (Số: ……………. /HĐMGTM) Hôm nay, ngày …………. [...]
