Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng sinh

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư  số : 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng sinh

 Kính gửi:       ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………………………………………………Năm sinh……………..

Nơi đăng ký thường trú:……………………..……………………………………………………………

Số CMND/Hộ chiếu:…………………….…………………………………………………………………

Dân tộc:……………………………………………………………………………………………………..

Đã sinh con vào lúc:……..giờ……phút, ngày…….tháng………năm:………………………….…….

Tại:………………………………………..…………………………………………………………………

Số lần sinh……………………………Số con hiện sống:…..……………………………………………

Số con trong lần sinh này:……………………………….…………………………………………………

Giới tính con:………………………..cân nặng:…………………………………………..……………….

Hiện trạng của con:…………………………………………..…………………………………………………..

Người đỡ đẻ:………………………………………………………………………………………………………….

Dự định đặt tên con:…………………………………….………………………………………………………..

          …….……, ngày………..tháng………… năm 20…

                                                            Người làm đơn

                                                          (Ký tên, ghi rõ họ tên)