Mẫu đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh

Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy chứng sinh được ban hành tại Phụ lục số 03 kèm theo thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế:

Phụ lục số 03

(Ban hành kèm theo Thông tư  số : 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng sinh

Kính gửi:       ………………………………………………………………………….

                                ………………………………………………………………………….

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:……………………………………………………………………………..

Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:……………………………………………………………………

Địa chỉ: ……….…………………………………………………………………….…………………………….

……………………………………Sinh cháu: ngày:……….……tháng:……..……..năm: 20 ………………

Tại:………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tên dự kiến của cháu: ……………………………………………………………………………..……….

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh:  tháng…….năm……..…  Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:

1- Mất/thất lạc/ rách nát

2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước        (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3- Khác  (    Ghi cụ thể : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                              ..………..……, ngày……….tháng………… năm 20………

Xác nhận của tổ trưởng dân phố/trưởng thôn                                    Người làm đơn

             (Ký tên, ghi rõ họ tên)                                                      (Ký tên, ghi rõ họ tên)