Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến hiện nay

Những điều người tham gia bảo hiểm y tế cần biết về mức hưởng hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến theo quy định pháp luật.

Thế nào là sinh con trái tuyến?

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:

– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

– Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, tương tự như trường hợp khám, chữa bệnh, nếu người mẹ sinh con không thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì được coi là sinh con trái tuyến.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến

Theo khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Như vậy, dù sinh con trái tuyến người tham gia tham gia bảo hiểm y tế vẫn được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ với các mức nêu trên.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế cấp cứu khi sinh con

Theo khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”

Như vậy, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sinh con mà phải cấp cứu thì dù sinh con tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào thì người mẹ cũng được xác định là sinh con đúng tuyến bảo hiểm y tế.

Khi đó, người mẹ sẽ được hỗ trợ với mức hưởng đúng tuyến tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

– 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã;

– 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo;

– 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

Trên đây là nội dung bài viết Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến, LawKey gửi tới bạn đọc, nếu có thắc mắc liên hệ LawKey để được giải đáp.

Xem thêm: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là những ai?