Thế nào là khám bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến, vượt tuyến

Tham gia Bảo hiểm y tế là cách tốt nhất để được chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật. Hiện nay, hầu hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được Quỹ BHYT chi trả khi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Để đảm bảo quyền lợi của mình và sử dụng đúng cách thẻ BHYT, chúng ta cần hiểu rõ thế nào là khám, chữa bệnh đúng tuyến và vượt tuyến.

Căn cứ pháp lý

Luật Bảo hiểm y tế 2014

Thông tư 40/2015/TT-BTC về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Công văn số 6358/BYT-BH năm 2016 của Bộ Y tế.

I. Khám bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo điều 11 thông tư 40/2015/TT-BYT, người đi khám chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến:

1. Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu

Người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế được ghi trên thẻ BHYT thì được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến.

2. Khám chữa bệnh (KCB) tại nơi được thông tuyến

KCB bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với cơ sở y tế ban đầu (cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện).

3. Trường hợp được phép chuyển tuyến

Người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh tại nơi nhận được giấy chuyển tuyến từ nơi khám, chữa bệnh ban đầu gửi đến sẽ được coi là KCB đúng tuyến, bao gồm các trường hợp sau đây:

– Trường hợp 1: Chuyển tuyến từ trạm y tế xã lên bệnh viên y học cổ truyền tỉnh hoặc bệnh viện tuyến huyện (được hướng dẫn tại khoản 2 Công văn số 6358/BYT-BH năm 2016 của Bộ Y tế)

+ Nếu bệnh viện huyện có khoa YHCT thì người bệnh được chuyển từ trạm y tế xã lên bệnh viện huyện hoặc bệnh viện y học cổ truyền tỉnh hạng III

+ Nếu bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền thì chuyển người bệnh từ trạm y tế xã lên bệnh viện YHCT tỉnh hạng II, hạng I.

Lưu ý: Tiêu chí xếp hạng các cơ sở KCB dựa vào một số yếu tố như trình độ chuyên môn, trang thiết bị của cơ sở đó. Khả năng về trình độ và cơ sở vật chất,… càng cao thì mức xếp hạng càng cao, trong đó hạng I là mức cao nhất, cho thấy cơ sở KCB đó là tốt nhất. (Chi tiết quy định tại Thông tư 23/2005/TT-BYT hướng dẫn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế).

– Trường hợp 2: Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện (gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

– Trường hợp 3: Người được chuyển tuyến nếu có các bệnh khác kèm theo, hoặc sau khi chuyển tuyến phát hiện/ phát sinh thêm bệnh mới (so với bệnh ghi trong giấy chuyển tuyến) thì vẫn được cơ sở mới KCB trong phạm vi chuyên môn.

4. Trường hợp cấp cứu

– Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và vẫn được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến. Khi đó, bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh có nghĩa vụ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

– Sau giai đoạn điều trị cấp cứu: người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

II. Khám bệnh bảo hiểm y tế vượt tuyến

Là trường hợp tự ý đến cơ sở khám, chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu đã đăng ký mà không có giấy chuyển tuyến hoặc không thuộc trường hợp cấp cứu, và cơ sở KCB đó thuộc tuyến trên so với cơ sở KCB BHYT ban đầu đã đăng ký.

Xem thêm: Mức hưởng khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến, vượt tuyến

Trên đây là nội dung về Thế nào là khám bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến, vượt tuyến LawKey gửi đến bạn đọc. Nếu có vấn đề nào mà Bạn đọc chưa hiểu rõ cần giải đáp hãy liên hệ với LawKey theo thông tin trên Website để được hướng dẫn cụ thể.