Bản xác nhận Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

  Phụ lục số 05

(Ban hành kèm theo Thông tư  số:34/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

BẢN XÁC NHẬN

Về việc sinh con bằng kỹ thuật mang thai hộ

Kính gửi:       ………………………………………………………………………….                             

1.Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh….………………………………..

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:……………………………………

Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….…………………………

Họ và tên chồng:………………………Năm sinh…………………………………..

Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc…………………………………………………

Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….………………………….

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………

2. Thông tin của bên mang thai hộ

Họ và tên vợ:………………………… Năm sinh….………………………………..

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………Dân tộc:……………………………………

Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….…………………………

Họ và tên chồng (nếu có):………………………Năm sinh…………………………

Số CMND/Hộ chiếu: ……………………… Dân tộc…………………………………………………

Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………….………………………….

Giấy đăng ký kết hôn số (nếu có):……………………………………………………

Chúng tôi xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện:

………………………………………………………………………………………

Vào ngày…… tháng….. năm…….. theo Bản Thỏa thuận mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đã được chứng thực (công chứng) tại:………………………………………     

                                                                                  …….……, ngày………..tháng………… năm 20…